En vigueur depuis le 21-06-2023

RÉPUBLIQUE DU BÉNIN

Fraternité-Justice-Travail

PRÉSIDENCE DE LA RÉPUBLIQUE

DÉCRET N°2023 – 327 DU 21 JUIN 2023 PORTANT MODALITES DE MISE EN ŒUVRE 
DE L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE EN REPUBLIQUE DU BENIN.

LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE,

CHEF DE L’ÉTAT,

CHEF DU GOUVERNEMENT,

Vu la loi n°90-32 du 1 1 décembre 1990 portant Constitution de la République du Bénin, telle que modifiée par la loi n°2019-40 du 07 novembre 2019 ;

vu la loi n°98-019 du 21 mars 2001 portant code de la sécurité sociale en République du Bénin, telle que modifiée par la loi n°2007-02 du 26 mars 2007;

vu la loi n°2020-37 du 3 février 2021 portant protection de la santé des personnes en République du Bénin  ;

vu la décision portant proclamation, le 21 avril 2021 par la Cour constitutionnelle, des résultats définitifs de l’élection présidentielle du 11 avril 2021;

vu le décret n°2023-297 du 06 juin 2023 portant composition du Gouvernement ;

vu le décret n°2021-401 du 28 juillet 2021 fixant la structure-type des ministères, tel que modifié par le décret n°2022-476 du 03 août 2022 

vu le décret n°2021-307 du 09 juin 2021 portant attributions, organisation et fonctionnement du Ministère de l’Economie et des Finances  ;

vu le décret n°2021-571 du 03 novembre 2021 portant attributions, organisation et fonctionnement du Ministère de la Santé  ;

vu le décret n°2022-606 du 02 novembre 2022 portant attributions, organisation et fonctionnement du Ministère des Affaires Sociales et de la Microfinance ;

vu le décret n°2019-008 du 09 janvier 2019 portant approbation des statuts de l’Agence Nationale de Protection Sociale; 

sur proposition du Ministre de la Santé;

le Conseil des Ministres entendu en sa séance du 21 juin 2023 ; 

DÉCRÈTE

CHAPITRE PREMIER : OBJET ET CHAMP D’APPLICATION

Article premier

Le présent décret définit les modalités de mise en œuvre de l’assurance maladie obligatoire.

Article 2

L’assurance maladie est souscrite selon le cas, soit auprès de l’Agence nationale de protection sociale ou de toute structure publique qui lui succéderait, soit auprès d’une société ou organisme d’assurance agréée au Bénin ou reconnu par les autorités béninoises. Sont dispensés, les membres des missions diplomatiques accréditées au Bénin.

Article 3

L’Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales, chacun en ce qui le concerne, prennent en charge, partiellement ou totalement, suivant les modalités définies au présent décret, les frais de souscription d’une police d’assurance maladie concernant le panier de soins de base pour :

les salariés du secteur public, leurs conjoints et leurs enfants à charge les salariés des établissements publics ou organismes publics non commerciaux, leurs conjoints et leurs enfants à charge les étudiants béninois résidant au Bénin et bénéficiaires d’une allocation de l’Etat les retraités du secteur public, leurs conjoints et leurs enfants à charge les retraités du secteur privé à revenu très faible, les conjoints et enfants à charge les pauvres extrêmes ou non extrêmes.

L’assurance maladie n’est souscrite qu’en l’absence d’une couverture pour les personnes visées au présent article, par une assurance couvrant le panier de soins de base.

Article 4

Les employeurs du secteur privé et les organismes publics commerciaux souscrivent obligatoirement à une police d’assurance maladie couvrant au minimum le panier de soins de base pour leurs salariés, ainsi que pour les conjoints et les enfants à charge de ceux-ci.

Les retraités du secteur privé souscrivent à une police d’assurance maladie pour eux-mêmes, leurs conjoints et leurs enfants à charge. Il leur est offert la possibilité de se faire

prélever la prime d’assurance sur leur pension au niveau de la Caisse nationale de sécurité sociale.

Article 5

Les membres des professions libérales et autres personnes exerçant pour leurs propres comptes souscrivent à une police d’assurance maladie pour eux-mêmes, pour leurs conjoints et pour leurs enfants à charge.

CHAPITRE Il : PARAMETRES TECHNIQUES

Article 6

Chaque assuré est identifié par son numéro d’identification personnelle.

Article 7

Les enfants à charge sont affectés l’un après l’autre aux souscripteurs des assurances des parents alternativement en commençant par le souscripteur du parent le plus âgé.

Article 8

Le nombre d’enfants obligatoirement pris en charge par les souscripteurs des assurances des parents est limité à quatre (4). Seuls, les enfants âgés de moins de 21 ans et sans emplois sont concernés.

Article 9

Les souscripteurs publics ou privés assurent le paiement de la prime d’assurance pour le panier de soins de base à hauteur de 800/0 au moins.

Le solde à la charge des salariés fait l’objet de retenue à la source par le souscripteur qui assure le paiement global de la prime.

Article 10

L’Etat prend en charge entièrement la prime d’assurance pour les pauvres extrêmes.

L’Etat prend en charge la moitié de la prime d’assurance pour les pauvres non extrêmes.

Article 11

Nul ne peut être assuré plus d’une fois pour le panier de soins de base.

 Article 12

Il est créé un Conseil consultatif de l’assurance maladie qui a pour mission de contribuer à la mise en œuvre de l’assurance maladie, au règlement des différends liés à la prise en charge des bénéficiaires et d’assurer la conciliation en cas de différends. Le conseil consultatif est composé ainsi qu’il suit. 

• Le ministre chargé de la Santé ou son représentant;
• le ministre chargé des Affaires sociales ou son représentant,
• le ministre chargé de la Justice ou son représentant
• le ministre chargé de l’Economie et des Finances ou son représentant,
• un (01) représentant des organisations d’employeurs,
• deux (02) représentants des centrales et confédérations syndicales
• un (01) représentant de l’Agence nationale de Protection sociale
• deux (02) représentants des assureurs privés,
• un (01) représentant de la Caisse nationale de Sécurité sociale.

Les attributions, l’organisation et le fonctionnement du Conseil consultatif sont fixés par un arrêté conjoint des ministres de la Santé, de la Justice et des Affaires sociales.

CHAPITRE III : PANIER DE SOINS

Section 1 : Contenu du panier de soins de base

Article 13

Sont concernés par le panier de soins de base les affections ci-après

• traumatisme des membres thoraciques
• traumatisme des membres pelviens,
• traumatismes crâniens;
• fistules obstétricales simples et complexes
• infections respiratoires aiguës hautes et basses chez les enfants
• infections urinaires de l’enfant,
• sepsis chez les enfants de moins de 5 ans ,
• infections cutanées bactériennes chez les enfants de moins de 5 ans ,   
• paludisme , 
• diarrhées , 
• infections de l’adulte pris en charge médicalement.

Sont contenues dans le panier de soins de base les prestations ci-après .

• consultations de médecine générale 
• accouchement naturel ;
• accouchement assisté ,   
• césarienne , 
• prise en charge de l’hémorragie au cours du 3ème trimestre de la grossesse et de l’hémorragie du post partum ;
• hospitalisation pour les pathologies du panier de soins de base;
• examens de laboratoire pour les pathologies du panier de soins de base;
• Chirurgie traumatologique pour les affections du panier de soins de base ;
• drainage d’un abcès superficiel ;
• chirurgie – appendicectomie – cure de Hernie – cure de péritonite – levée d’une rétention d’urine – occlusion intestinale – prise en charge des brûlures ,
• Soins d’urgence / réanimation,
• extraction des corps étrangers chez les enfants de moins de 5 ans ; 
• coût du transport médicalisé dans le cadre d’une référence uniquement pour des affections et des prestations incluses dans le panier de soins de base.

Article 14

Un ticket modérateur de 20 0/0 est payé par les bénéficiaires de soins, sauf pour les pauvres extrêmes.

Article 15

Les consultations, les soins à l’exception des médicaments, les explorations diagnostiques et les hospitalisations pour les affections non contenues dans le panier de soins de base sont pris en charge par l’Etat pour ses agents et les retraités du secteur public, par les établissements publics et les collectivités territoriales pour leurs agents, leurs conjoints et leurs enfants à charge à hauteur de 80 0/0.

Section 2 : Montant de la prime d’assurance

Article 16

La prime d’assurance du panier de base obligatoire auprès de l’Agence nationale de protection sociale est fixée par un arrêté conjoint du ministre chargé de la Santé, du ministre chargé des Affaires sociales et du ministre chargé des Finances.

Article 17

Chaque société privée d’assurance fixe la prime d’assurance du panier de soins de base conformément aux dispositions en vigueur.

Section 3 : Modalités de collecte des primes

Article 18

Le Trésor public verse les primes d’assurance des ayants droits de l’Etat à l’Agence nationale de protection sociale ou à toute structure publique qui lui succéderait.

Article 19

Tous les autres souscripteurs versent les primes d’assurance par le biais de la Caisse nationale de sécurité sociale dans les conditions fixées par un arrêté du ministre chargé des Finances.

Section 4 : Structures de soins agréées

Article 20

Les assurés auprès de l’Agence nationale de protection sociale bénéficient des prestations de soins dans les structures sanitaires publiques ou privés agréées.

Article 21

Les assurés auprès des compagnies d’assurance autre que l’Agence nationale de Protection sociale bénéficient des soins dans les structures prestataires de soins, conformément au contrat entre leurs souscripteurs et les assureurs.

CHAPITRE IV : DISPOSITIONS TRANSITOIRES ET FINALES

Article 22

Dans un délai de douze (12) mois à compter de la date de publication au Journal officiel du présent décret, tout employeur excepté l’Etat est tenu de fournir à la Caisse nationale de Sécurité sociale, les polices d’assurance souscrites au profit de ses employés et d’engager le paiement des primes.

Article 23

Le présent décret, qui prend effet pour compter de la date de sa signature, abroge toutes dispositions antérieures contraires.

Il sera publié au Journal officiel.

Fait à Cotonou, le 21 juin 2023

Par le Président de la République,

Chef de l’Etat, Chef du Gouvernement,

Patrice TALON

Le Ministre de l’Economie et des Finances,

Romuald WADAGNI  Ministre d’Etat

Le Ministre du Travail et de la Fonction Publique,
Adidjatou A. MATHYS

Le Ministre de la santé

Benjamin Ignace B. HOUNKPATIN

Le Ministre des Affaires
Sociales et de Microfinance,

Véronique TOGNIFODE